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Traitement des ulcérations du pied diabétique par T.P.N.

Le traitement des plaies par pression négative (TPN) joue un rôle important dans le soin des plaies traumatiques, des plaies chirurgicales et des ulcérations du pied diabétique.

 

Mécanisme d’action

Le travail du Dr Morykwas sur des organismes modèles animaux décrit le rôle du TPN afin de faciliter la création d’un environnement « idéal » à la cicatrisation. En outre, on estime que le TPN améliore le flux sanguin du derme grâce à des médiateurs de vasomotricité pour pressions négatives jusqu’à 125mmHg. Le TPN induit une macro déformation directe qui conduit à la contraction de la plaie et en réduit les dimensions. De plus, le TPN produit une granulation comparable à celle des pansements conventionnels et provoque l’angiogénèse ainsi que la prolifération vasculaire. Le TPN met aussi en action les cellules progénitrices endothéliales systémiques, qui sont des marqueurs de cicatrisation et de régénération. Il élimine le fluide en excès dans la plaie, réduisant l’œdème et favorisant de surcroît le flux sanguin local et l’apport de nutriments. Ce traitement fournit également une barrière de sécurité qui protège la plaie des contaminants externes par une réduction plus rapide de la colonisation bactérienne.

 

Application clinique

On utilise le TPN sur des plaies déjà débridées suite à un acte de chirurgie pour fasciite nécrosante, abcès au pied, ulcère infectieux au talon et en cas d’exposition de l’os, de la capsule articulaire et du tendon. Critères de sélection :

- Ischémie de la plaie : les plaies sélectionnées doivent disposer d’au moins un pouls palpable au pied et d’un temps de remplissage capillaire satisfaisant (< 2 secondes).

- Neuropathie périphérique : étant donné que la neuropathie est un important indicateur de réapparition de l’ulcère, il est indispensable de bien évaluer les patients avant le TPN, par exemple avec le test du monofilament de Semmes Weinstein et le test du neurothésiomètre.

- Présence d’une infection profonde : l’ostéomyélite et l’arthrite septique sont des contrindications au TPN car l’application de l’appareil sur une infection sous-jacente peut avant tout sceller l’infection et créer un abcès.

 

Avant l’application du traitement des plaies par pression négative

Un débridement approprié et bien exécuté doit être effectué afin d’éliminer tout tissu dévitalisé, nécrosé et infecté. Il faut effectuer une surveillance adéquate du contrôle de l’hémoglobine glyquée ainsi qu’un monitorage d’autres marqueurs de guérison tels que les niveaux d’hémoglobine, d’albumine, de pré-albumine, de lymphocytes et de créatinine. On administre des antibiotiques sensibles à l’organisme cultivé afin d’aider à soigner l’infection et d’obtenir une réduction de la charge bactérienne.

 

Réglage de la pression

La pompe pour le TPN fournit la pression négative souhaitée à tout le système. Les études in vitro on montré qu’à des pressions subatmosphériques de 125 mmHg, le flux sanguin est multiplié par quatre. Dans la pratique clinique, 125 mmHg est le réglage normal, même si les niveaux peuvent varier entre 50 et 150 mmHg selon le type de plaie. Des pressions supérieures peuvent être utilisées en présence de fluide dans la plaie et d’exsudat abondant. On peut choisir entre un mode de pression continu, intermittent et variable.

 

Conclusion

En règle générale, dans le cas de plaies diabétiques, le TPN est une technologie encore en voie de développement, avec des systèmes tels que VAC, Vivano™ (Paul Hartmann AG, Heidenheim, Allemagne) et Renasys-GO™ (Smith & Nephew,, Londres, Royaume-Uni). Étant donné que bon nombre de ces plaies sont accompagnées d'une infection, le succès du TPN dépend encore grandement d’une correcte exécution du débridement chirurgical et de la protection antimicrobienne, et ces trois systèmes n’ont montré aucune différence d’efficacité clinique, ni dans le traitement des plaies aigües, ni dans celui des plaies chroniques.

 

La technologie évolutive de TPN, qui inclut le traitement par instillation, les adjuvant nanocrystallins et les dispositifs portatifs, peut porter à des résultats encore meilleurs si elle est utilisée avec les indications correctes. Dans le soin du pied diabétique, le TPN a eu un impact significatif pour ce qui est d’éviter l’amputation. Cependant, il est important de souligner le fait que le soin du pied diabétique est un effort multidisciplinaire et le TPN n’est qu’un des outils essentiels pour la gestion globale de cet pathologie. Les résultats positifs dépendent totalement de toutes les modalités du traitement, y compris d’un débridement approprié de la plaie, d’un traitement antibiotique adéquat, de l’optimisation des marqueurs de cicatrisation et d’une surveillance méticuleuse de la plaie.

 

Source : Wound Source; Review: Negative-Pressure Wound Therapy for Management of Diabetic Foot Wounds; 2018-03-29

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